工伤调解协议书怎么写

发布时间: 2025-08-28 11:44:33

工伤调解协议书怎么写

方:

陈某 身份证号:

乙方父亲:陈某某 身份证号:

乙方母亲:王某某 身份证号:

乙方于xxxx年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤*补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续*费用、⑨未发的xxxx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院*期间发生的*费用,该费用由甲方承担。其他*费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份,双方各持一份。

甲 方:____________ 乙方:____________

(盖 章) (签 名)

签订日期:____年____月____日 ____年____月____日

甲方:济南--------------有限公司

乙方:陈某,身份证号-----------

xxxx年7月12日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作,xxxx年8月2日16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤,xxxx年09月17日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤,xxxx年12月31日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议:

1、甲方垫付乙方因工伤*费共计166910.90元,济南市工伤*基金报销的*费127744.30元偿还甲方为乙方垫付的*费,甲方为乙方垫付的剩余*费39166元不再有乙方偿还。

2、甲方共计给付乙方人民币 元包括伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性工伤*补助金、一次性伤残补助金、工伤*基金支付的一次性伤残补助金14950元等各项费用;

3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班,双方同意并认可劳动合同关系已解除。

4、甲、乙双方签订本协议后,乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签定本协议。

6、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

甲方:____________

乙方(工人):姓名:________ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:________

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经*后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的*费等各项费用共计________元(大写:____________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向支付一次性补助金,合计人民币________元(大写:____________)。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续*、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章:________ 乙方签字:________

时间:____年____月____日 时间:____年____月____日

见证人:________

附:乙方身份证复印件

拓展阅读

1、事故范本

甲方(用人单位):

乙方(员):

甲乙双方当事人就***于xxxx年*月**日上班时意外受一事,双方经过平等友好商,就此次事宜达成如下

1、除甲方已垫付的25000元*费外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含*期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

2、乙方承诺:对此次事故不需要进行鉴定,并认可本待遇可能与实际的待遇不一致的客观情况。

3、经乙方申请,依其意愿,甲方亦同意,本签订后,甲乙双方劳动关系终止。

4、乙方承诺:乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反,则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外,还需支付上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺:本的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示。

6、本一式两份,双方各执壹份,自双方签字之日生效。

甲方:

乙方:

年 月 日

2、事故范本

编号:(___)______号

申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂作时,因操作不慎被钢丝将手拉,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去*费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付*费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本委会提出申请,要求对此事进行

,自愿达成如下

1.由哈_______承担所有的*费用_________元;

2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及*关系。

履行的方式、地点、期限:

1.本签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的*费用。

一式三份,当事人、人民委员会各持一份。

当事人(签名)________

员(签名)________

_______年____月_____日

(人民委员会印)

3、最新赔偿和 赔偿和

甲方(肇事方):

乙方(受害方):

身份证号码:

于 年 月 日,在发生交通事故造成乙方受,甲方负全部责任。事故发生后,乙方被送往医院接受住院*。在此期间,乙方已经花费的*费合计:元。乙方目前势稳定,根据医院主治医生的医嘱,乙方还需要后续*,预估后续*费元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则,就交通事故损害赔偿事宜,经过双方友好商一致的情况下,达成如下

一、乙方的残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲、乙双方均已了及认可。

二、甲方已经支付乙方产生的*费元,尚需要支付已经产生的*费元,至于后续手术费等后续*费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。

三、甲方同意乙方的要求,一次性支付给乙方元,该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误费、残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。

四、乙方在甲方完全按照本履行后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、甲方与乙方签订此后,甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后,需要严格遵守本条款行使权利和承担义务。

六、甲、乙双方对未尽事宜决,商不成时,交由事故发生地的人民法院诉讼决。

七、本一式两份,甲乙双方各执一份。

双方声明:我们上述内容完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方:

乙方:

签订日期:

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